Socialstyrelsen har funnit brister vid Värnamo sjukhus och kräver att de rättas till. Socialstyrelsens granskning inleddes efter en anmälan enligt lex Maria.

En man i 40-årsåldern kom till ögonmottagningen den 16 april 2012 på remiss från optiker på grund av successiv synnedsättning och krokigt seende. Han undersöktes under en månads tid upprepade gånger på ögonmottagningen och befanns till sist ha en näthinneavlossning inkluderande makula (gula fläcken). Detta föranledde akut remmittering till Linköping för operation.

Den fördröjda diagnosen medförde en påverkan på visus (synen). Vid sista kontrollen noterades att visus börjat stiga något och att näthinnan var på plats.

Sjukhusets åtgärder har varit
• Öka kommunikationen mellan kollegor på mottagningen och även med kollegor på andra mottagningar.
• Alla läkare har fått detaljerad information om händelsen och internutbildning har utförts.

Socialstyrelsen finner att landstinget i Jönköpings län inte har fullgjort sina skyldigheter enligt. Den inledande anmälan var bristfällig och saknade intern utredning. Sjukhuset har efter begäran från Socialstyrelsen inkommit med en intern utredning. Riskbedömning saknas fortfarande.

Socialstyrelsen finner att den anmälda händelsen har utretts bristfälligt och att det därför inte går att avgöra om åtgärder som krävs för hög patientsäkerhet har vidtagits. Vårdgivaren har identifierat att orsaker till händelsen var otillräcklig undersökning och utredning av patienten, men har inte identifierat vid vilka tidpunkter/händelser felaktiga beslut fattades och hur utredningen istället borde bedrivits. Inte heller har beskrivits de bakomliggande orsakerna till att felaktiga beslut fattades – till exempel. kompetensbrist, kommunikationsbrist, avsaknad av rutiner. Vidtagna åtgärder är otillräckligt beskrivna. Information saknas om innehållet i utförd internutbildning och uppdaterade PM. Hur vårdgivaren ska gå tillväga för att öka den kollegiala kommunikationen och vem som ansvarar för detta finns inte beskrivet.

Socialstyrelsen finner därför skäl att ställa krav på åtgärder i form av en grundligare internutredning med åtgärdsredovisning.