En patient boende på ett särskilt boende för äldre i Värnamo läggs i slutet av april in på sjukhuset.
Sjuksköterskan på sjukhuset anser att patienten har mycket dålig personlig hygien, mycket svår svampinfektion samt ett stort trycksår som läcker rikligt igenom förbandet. Enligt patienten, har hon inte fått duscha på länge.
Först när denna avvikelse ”kring samverkan” handläggs den 22 april observerar handläggaren att detta inte rör samverkan utan bör utredas som en rapport om misstanke om missförhållande enligt Lex Sarah.